大咖齐聚，共话心衰！“CDQI-同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会持续召开

近日，“全国心血管疾病治理能力评估与提拔工程（CDQI）-同志心衰”心衰学术交流及病例钻研会于线上成功举办，本次钻研会由中国医学科学院阜外病院张宇辉传授主持，国内浩瀚心血管专家分享案例并进行出色点评，配合商量了维立西呱的具体临床应用。本文整顿出色概念，以飨读者。


新型sGC刺激剂维立西呱为心衰结合用药供应新选择


上海交通大学医学院从属仁济病院姜萌传授经由3个病例分享了新型sGC刺激剂维立西呱对伴高血压，肾功能不全的心衰患者血压影响的用药体味。


病例分享



病例1：血压偏低，伴心肌淀粉样变性的心衰入院患者

患者女性，45岁，因“胸闷、气促、乏力近1月”入院。

现病史：患者2月前因“卵白尿”于外院就诊，经骨髓穿刺术确诊多发性骨髓瘤，经肾活检+电镜确诊肾淀粉样变，予PVD方案治疗。曾有窦性停博、2度Ⅱ型AVB、房性逸搏、房性早搏。最近胸闷、气促、乏力。

既往史：无高血压、脑血管病史；无手术外伤史和输血史；有慢性胃炎史。

搜检：脉搏100次/分；呼吸17次/分；血压(BP) 85/60 mmHg；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿啰音。腹软，肝牌助下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。肌钙卵白I (TNI) 0.22ng/ml；N末尾脑钠肽前体(NT-proBNP) 5548 pg/mL；生长刺激表达基因2卵白(ST2) 48.3 ng/ml；D二聚体 1.12mg/L。

心电图显露：肢导联低电压，房速呈2:1-3:1传导。

超声心动图显露：左室射血分数(LVEF) 49%；左室壁整体收缩运动削弱；右室收缩运动削弱；左室壁增厚；双房内径增大，左室舒张末压增高；中度二尖瓣反流，中度偏多三尖瓣反流；少少量心包积液。

心脏磁共振搜检显露：Look-Locker序列、心肌变亮TI早于血池，提醒心肌淀粉样变；左心室心尖部、左心耳、右心耳多发血栓形成。

诊断为多发性骨髓瘤；心肌淀粉样变性；心腔内血栓形成；慢性胃炎。

入院化疗及对症支撑治疗后，出院治疗方案包罗泊马度胺胶囊(4mg/日)、异烟肼(300mg/日)、利伐沙班(10mg/日)、伊伐布雷定(5mg/BID)、奥美拉唑肠溶胶囊(10mg/日)、多烯磷脂酰胆碱(684mg/日)。

心衰治疗药物调整包罗芪苈强心胶囊1.2g tid；维立西呱2.5mg qd (BP 90/60mmHg)，拟2周后维立西呱5mg qd，随访究竟显露，治疗过程中血压和心率不乱，无显着转变。

病例2：伴高血压和肾功能不全的心衰患者

患者男性，34岁，因“胸闷、气促近1周”入院。

现病史：患者近一周自感胸闷、气促，运动后加重。

既往史：既往未查血压，否认脑血管病史；无手术外伤史和输血史。

搜检：脉搏75次/分；呼吸17次/分；BP 160/80 mmHg；心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗。双下肢轻度水肿。TNI 0.04ng/ml；脑钠肽(BNP) 447pg/ml；ST2 11.4 ng/ml；估算的肾小球滤过率(eGFR) 37ml/min/1.73m2 ; 血肌酐(Cr) 198 umol/L。

超声心动图显露：LVEF 30%；左室壁整体收缩运动削弱；左房内径增大，左室驰张功能中度减退；左室壁增厚；升自动脉增宽。 

影像学搜检显露：对称性肥厚改变，同时心脏有漫溢的潜在的稀薄斑片纤维化影，提醒高血压性心肌病。

诊断为高血压2级，高血压性心肌病，左心衰；慢性肾功能不全3期。

静脉抗心衰药物停用后治疗方案包罗盐酸可乐定(75μg，天天三次) 、达格列净 (10mg，天天一次)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75μg，天天一次)。

出院3个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75mg qd)、维立西呱5mg qd。3个月随访显露：BP 120/80mmHg；HR 75bpm。患者平常生活轻度受限，运动量稍大即可显现症状。

出院6个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75mg qd)、维立西呱7.5mg qd。6个月随访显露：BP 121/84mmHg；心率(HR) 75bpm，患者运动耐力稍增加。

出院11个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75μg qd)、维立西呱10mg qd。11个月随访显露：BP 120/70mmHg；HR 60bpm，患者运动耐力持续增加，平常生活不会诱发喘憋症状。加用维立西呱后，患者血压平稳，活动耐力提拔，BNP显着下降，LVEF从31%增加到49%。

病例3：伴高血压，肾功能不全的冠芥蒂PCI后(冠脉三支病变)经心衰患者

患者男性，45岁，因“3月前患者无显着诱因下显现胸痛、气促，夜间不克平卧。至我院诊断为“冠芥蒂PCI术后、急性心力弱竭”入院。

既往史：既往冠脉造影提醒“亚急性下壁心梗，冠脉三支病变，犯罪血管RCA”，造影结论为成功PCI to dRCA-PLAT、os-mLCX，成功PTCA to osPDA。高血压、糖尿病史，否认脑血管病史；无手术外伤史和输血史。

搜检：脉搏91次/分；呼吸17次/分；血压(BP) 174/132 mmHg；心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肺可及湿啰音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。TNI 0.02ng/ml；NT-proBNP 1401 pg/mL；eGFR 40ml/min/1.73m2 ; Cr 173umol/L；糖化血红卵白(HbA1c) 10.1%。

超声心动图显露：LVEF 31%；左室壁整体收缩运动削弱；双房、右室增大；左室壁增厚；中度二尖瓣反流；肺动脉高压（估测肺动脉收缩压52mmHg）。

诊断为冠芥蒂PCI后(冠脉三支病变)经心衰；高血压3级；2型糖尿病；慢性肾脏病3期。

静脉抗心衰药物停用后治疗方案包罗阿司匹林 (100mg/日) 、波立维(75mg/日)、阿托伐他汀(10mg/日)、沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(23.75mg/日)、螺内酯(20mg/日)、达格列净(10mg/日)、呋塞米(20mg/日)。

出院前治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、呋塞米(20mg/日)、维立西呱(5mg qd)。随访显露，BP 130/68mmHg；HR 75bpm，水肿消散。患者平常生活轻度受限，慢走1000米无症状，但不克上楼或快走。运动量稍大即可显现症状。

出院2周后治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、维立西呱(10mg qd)。随访显露：BP109/82mmHg；HR 68bpm。患者运动耐力增加，平常生活喘憋症状削减，无疲倦，能慢走2000米，能上1楼，仍不克外出遛弯。

出院4周后治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、维立西呱(10mg qd)。随访显露：BP103/62mmHg；HR 66bpm。患者运动耐力持续增加，平常生活不会诱发喘憋症状，可慢走3000米，能上2-3楼，但快走或重体力运动仍可显现喘憋症状，能外出遛弯。

随访显露，加用维立西呱后，BNP显着下降，LVEF从31%增加到43%，eGFR和血钾无显着转变。

治疗体味



上海交通大学医学院从属仁济病院姜萌传授透露，sGC感动剂对于血压影响很小，对肾功能要求低（eGFR>15ml/min/1.73m2)，小剂量肇端结合维立西呱并逐渐递增，患者能很好的接管足量维立西呱治疗且依从性精巧，显露出维立西呱对血压/肾功能的精巧耐受性。此外，患者在出院前即联用sGC感动剂，可显著改善患者症状，提高患者的运动耐力以及心功能，并或者降低患者再住院及灭亡的发生率。

商议点评



吉林大学第一病院孙健传授透露，近年来心衰治疗理念发生了较大改变，John J V Mcmurray博士提出的加药比加量好概念对国表里指南发生了较大影响，其道理在于多机制治理，且不增加不良回响，即对心律和血压无影响。从机制莅临床，在今朝有证据的药物中，维立西呱对血压的影响最小。2023年Journal of Cardiology杂志揭橥的射血分数降低的心力弱竭（HErEF）治理指南介绍，若是有1个新四联药物的禁忌证或禁用时应加用维立西呱。此外，2023韩国心衰指南中维立西呱的证据水平为2A类证据，该指南指出维立西呱可用于削减心血管灭亡或心衰再住院率，LVEF＜45%的高危患者或近期心衰恶化患者可凭据指南指导的药物治疗（GDMT），加用维立西呱。由此可见，维立西呱的介绍地位提拔了，维立西呱介绍地位提拔首要归因于其对血压和心率影响较小的奇特特点。

看维立西呱破解“新四联”之后EF仍下降心衰患者治理难题


青岛市市立病院荣瑗瑗传授分享了归并高血压、肾功能不全的自动脉夹层术后心衰患者治理体味。

病例分享



病例1：新四联之后EF仍下降的伴高血压和肾功能不全的自动脉夹层术后心衰患者

患者男性，41岁，2010-2013时代，查体发现血压升高230/100mmHg，无显着症状，未纪律药物治疗，未监测血压。

2013年6月因“突发胸背部痛苦4小时”入院。搜检：脉搏95次/分；呼吸18次/分；自动脉CTA：自动脉夹层动脉瘤(Debakey I型），胸自动脉、腹自动脉、双侧髂总动脉、左侧髂外动脉可见线状充盈缺损。肌酐：151umol/L。入院当天床旁心脏超声显露：EF 58%；左房增大；左室壁增厚。治疗方案：急诊行“升自动脉置换+自动脉弓置换+降自动脉腔内覆膜支架植入术”。后赐与呼吸机辅助呼吸、抗传染、降压、改善心肾功能等治疗，20天后出院。出院后治疗方案：缬沙坦氨氯地平 1片 bid、倍他乐克缓释片 47.5mg bid、阿托伐他汀 20mg qn。

2013年9月因“发现血肌酐升高3月，发烧3天”入住肾内科。搜检：肌酐 120-220 umol/、尿微量白卵白 79mg/L、血压 140-170/85-110mmHg。完美继发性高血压相关搜检。诊断为高血压3级(极高危)；慢性肾功能不全(CKD3期），高血压肾病；自动脉夹层术后。出院后治疗方案：缬沙坦氢氯噻嗪 1片 bid、尿毒清颗粒 1包 tid、倍他乐克缓释片 47.5mg bid、金水宝胶囊 4粒 tid、硝苯地平 30mg bid、阿托伐他汀 20mg qn。

2014年-2019年多次肾内科住院。

2021年3月因“发现肌酐升高8年，双下肢水肿1月余”入住肾内科。搜检：脉搏72次/分；呼吸17次/分；血压 140/90mmHg；两肺呼吸音粗，无干湿性啰音，律齐，双下肢凹陷性水肿；肌酐 109umol/；低密度脂卵白(LDL) 2.02mol/L；尿卵白2+；24小时尿卵白5877.80mg；BNP 1194.13pg/ml；CTnI 0.505 ng/ml。心脏超声显露：EF 39%；左心增大；室距离增厚；左室壁节段性活动非常（室距离及左室心尖段活动削弱）；左室收缩功能减低（中度）。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段举高型心肌梗死，Killip I 级；高血压病3级(极高危)；慢性肾功能不全(CKD3期），高血压肾病；自动脉夹层术后。无法行PCI。出院后治疗方案：拜阿司匹林 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、依折麦布10mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片 200mg bid 、倍他乐克缓释片95mg qd、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd、非洛地平10mg qd、尿毒清颗粒 1包 tid 、开同 4粒 tid。

2023年5月随访心脏超声搜检显露，EF 24%；左心室心尖部血栓；经心大；左室壁节段性活动非常；左室收缩功能减低（重度）；右室收缩功能减低（中度），利伐沙班20mg抗凝治疗。

2023年9月随访心脏超声搜检显露，EF 24%；经心大；左室壁节段性活动非常；左室收缩功能减低（重度）；右室收缩功能减低（中度）。今朝治疗方案：利伐沙班20mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片200mg bid 、倍他乐克缓释片95mg qd、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd、单硝酸异山梨酯 50mg qd、阿托伐他汀20mg qn、依洛尤单抗140mg ih q2w、尿毒清颗粒 1包 tid 、开同 4粒 tid。静息心率58-65次/分，血压110-120/70-80mmHg。加用维立西呱肇端2.5mg qd，1周后剂量增加到5mg qd，2周后剂量进一步增加到7.5mg qd。持续随访中。

治疗体味




在曩昔几十年中，心衰治疗取得了伟大提高。然而，即使接管了指南介绍的尺度治疗，HFrEF患者残存风险仍然存在，患者心血管灭亡和住院的风险仍较高。今朝心衰患者的尺度治疗药物首要针对神经-激素、代谢-炎症机制。近年来研究发现，NO-sGC-cGMP细胞-旌旗通路受损也在心衰的发生成长中也有主要感化。维立西呱作为近年来新型抗心衰的药物，可经由增加SGC对一氧化氮的敏感性和不依靠与一氧化氮直接刺激SGC两种体式刺激sGC，升高cGMP实现心肌血管肾脏获益。VICTORIA研究显露，维立西呱显著降低心血管灭亡或首次心衰住院风险，且维立西呱改善心衰的同时，对血压影响较小，在传统四联药物根蒂上，不会进一步造成血压降低，这给了临床大夫非常大的决心。

商议点评




河南省胸科病院黄克钧传授透露，对于自动脉夹层归并急性心梗后患者血栓治理今朝缺乏高质量的循证证据支撑，有共识介绍凌驾血风险患者1-6个月的抗凝治疗，临床中应该凭据患者的情形和意愿等与心外科配合协商选择抗凝时长。此外，该患者无心律失常的相关症状，且动态心电图无显着非常，是以不建议太积极植入型心律转复除颤器(ICD)治疗。最后，该患者心电图无显着的左室阻滞，ORS波增宽，是以心脏再同步化治疗(CRT)也不是适应证。今朝临床对于心脏收缩力调节器(CCM)的具体获益还不明确，同时也缺乏临床应用经验。



结语


江苏省人民病院黄峻传授在最后总结中指出，在心衰治疗中，对于使用尺度治疗后仍有症状的患者，稀奇是血压偏低和有肾功能伤害的患者，加用维立西呱是有益的。因为，在血压偏低或许肾功能损害的情形下，金三角的药物不太能使用，而维立西呱对血压和肾功能的影响均较小，可有效改善上述患者的临床症状，改善患者预后。是以，在有肾功能伤害和血压低的情形下，包罗血钾偏高的患者，能够选用维立西呱和SGLT2按捺剂进行治疗。此外，临床中患者情形往往很复杂，是以不克完全按照指南/专家共识来镜像治理，应凭据患者情形个别化选择药物治疗。


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