35岁，月经前5、6天少量出血，如何调理？

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分享一例付虹医生来问医生上的患者提问。

患者乔女士（化名）35岁，否认性生活史，来月经前5、6天有白带带血，量不多，持续2天。妇科B超：子宫、附件未见异常。患者基本信息提示，患者体重正常，既往体健，否认手术、外伤史等，青霉素过敏。

付虹医生的解答部分如下：建议患者经期2-3天空腹抽血查性激素和甲状腺功能，监测基础体温或者距下次月经5-9天抽血查孕酮，看有无内分泌疾病和排卵功能如何。排除器质性病变和多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲亢等内分泌疾病，分析黄体功能不全可能性大，患者出血少，可以观察，无须治疗，如果出血多，排除药物禁忌，可以口服止血药对症止血。

病例分析：

正常的月经什么样子？月经周期21~35天，经期2~7天，经量5~80ml，月经之间的周期天数差异小于7天。异常子宫出血（AUB）是妇科临床常见的症状，也就是我们熟知的“月经不调”，指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。

月经不调的诊治流程，医生首先会询问病史，包括询问最近的月经和异常出血的情况，询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠等相关的出血；询问有无剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）；询问体质量、情绪、日常生活的变化，询问异常出血的诱因以及有无就医、服药等，有药物治疗时询问既往药物治疗历史及其效果。

初诊时需查体，全身查体医生会关注一般情况包括生命体征，有无如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等。有过性生活者医生会使用..窥器行盆腔检查，有助于确定出血来源，排除子宫颈、..病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。

辅助检查医生会常规行血常规检查，评估出血严重程度并除外AUB-C（全身凝血相关疾病所致AUB）；B超检查，排除或发现“PALM”（器质性疾病）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、N表示未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）的线索。

有排卵的周期性出血才是月经，医生最常用的监测有无排卵的手段是基础体温测定（BBT）以及估计下次月经前5~9 天（相当于黄体中期）的血清孕酮水平测定。

医生还会选择早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮和促甲状腺素（TSH），有助于分析无排卵的病因。

诊刮或宫腔镜检查并不适用于每一位月经不调的患者，只对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查，以除外子宫内膜病变；首选宫腔镜直视下活检。

本例患者乔女士的月经特点就是月经前5、6天有白带带血，量不多，持续2天。

付虹医生给与的建议就是下次月经前5~9 天（相当于黄体中期）的血清孕酮水平测定，以明确有无排卵，经期2-3天空腹抽血查性激素和甲状腺功能，以排除有无多囊卵巢综合征、高泌乳素血症和甲状腺疾病等。

有细心的读者会问，怎么没有妇科检查？

上面的诊治流程中，的确有询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠等相关的出血；询问有无剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）。查体也建议有过性生活者需要妇科检查，以确定出血来源，排除子宫颈、..病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。

因为患者乔女士否认性生活史，所以关于性生活相关的病史，付虹医生也就无需询问，没有性生活史，使用窥器的妇科检查也就不能做。因为乔女士的出血量很少，而且是规律的出现在月经经前5、6天，所以经肛门的肛查也暂时不建议。

乔女士的出血模式属于IMB（月经间期出血），为有规律的、在可预期的月经之间发生的出血。指南也有建议，先对患者进行1～2个周期的观察，测定BBT（基础体温），对照完整的BBT记录后，IMB可分为4种情况：

（1）卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7 天后持续少量出血；

（2）黄体期出血：BBT 高温未降即少量出血，持续数天后随BBT下降出血增多如月经量，然后血止；

（3）围排卵期出血，为排卵前后雌激素水平波动所致；

（4）无规律的IMB。前两者常与黄体功能不足有关。

我们可以看到乔女士的异常出血属于黄体期出血，常与黄体功能不足有关。

如何治疗，指南也有建议，在排除器质性病因后，如出血不多、患者可以耐受、无治疗需求，可以观察、随访，不用药。如有治疗需求，对于无生育要求者可采用短效COC（复方口服避孕药）治疗，达到很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。

指南推荐使用短效COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期；效果不佳者需排除其他原因导致的IMB。

对于有生育要求的女性，通常可以酌情采用氯米芬或来曲唑促排卵，改善卵泡发育和黄体功能，减少IMB（经间期出血）的发生。

具体到乔女士的黄体期出血，病因就是黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出血。治疗建议就是出血不多可以观察，出血多可以在黄体期补充口服孕激素，方法如下，月经周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mg/天或微粒化黄体酮胶囊200～300 mg/天，共10～14 天，酌情应用3～6个周期。

或卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄体功能。

同时我们也要知道，情绪也影响着月经。保持情绪的平和和舒畅，避免抑郁、焦虑等不良情绪，也对月经的规律有很大帮助。

参考文献：《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》选自：《中华妇产科杂志》2018 年12月第53 卷第12期

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