【方剂与医案】泻下剂之济川煎

张某，女，60岁，因“便秘5年”来诊。症见便秘2～3天，便质干硬，排便不尽感，长期依赖通便药物效果不明显，怕冷，舌淡暗，苔白，脉沉少力，既往体健。治疗选用济川煎加锁阳、火麻仁：肉苁蓉18g，川川牛膝12g，当归10g，枳实12g，泽泻12g，升麻9g，焦槟榔15g，火麻仁12g，锁阳12g。7剂，服药第1剂后大便一日一行，7剂后排便恢复正常。

按：便秘虽有寒热虚实病机之不同，但对于老年便秘患者，张铁忠教授认为总以虚损不足为主，尤其肾虚是老年人便秘的关键病机所在。肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。因此对老年便秘患者，温肾益精、润肠通便是其治疗大法。治疗时可以济川煎为基本方加减化裁。治疗原则为“活用通法、调畅气机”。济川煎适用于各种证型的老年便秘，辨病选方，辨证加减。对老年便秘的治疗应慎用大黄、芒硝峻泻，不图一时之快。济川煎药虽温和但用无不效。临证时可根据兼夹病机不同酌情加减：阳虚者加锁阳，阴虚者加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬，气滞、积滞者加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮，化热、积热者加山栀、火麻仁，痰热、湿热者加全瓜蒌、枳实，痰湿者加白术、茯苓，气虚者加黄芪、白术，便硬者加火麻仁、郁李仁。[李求兵，张铁忠，赵东.张铁忠成方应用与发挥撮要.中国中医基础医学杂志，2010，16(9)：837-838，788]