「硝苯地平」还是「非洛地平」？CCB 类药物应如何选择？

钙通道阻滞剂（CCB）广泛用于治疗高血压、心绞痛、心律失常和其他疾病。钙通道阻滞剂可单独使用也可与其他药物联合使用。临床选择取决于患者的临床特征和药物的治疗特性。本文介绍不同 CBB 类药物的治疗特性，及其临床中如何正确使用非二氢吡啶类 CCB。

虽然所有的钙通道阻滞剂都会抑制细胞上的 L 型钙通道，但按主要生理作用可分为两大类：二氢吡啶类主要是血管扩张剂，一般存在有限的心脏变时和变力作用；非二氢吡啶类的扩血管作用较弱，但可减慢心脏收缩和传导 。

1）二氢吡啶类 CCB

常见药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。

机制：主要作用于小动脉，具有较强的扩血管作用；在临床上对心脏收缩力或传导几乎没有负性作用。

适用于：老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

常见不良反应：反射..感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。

慎用患者：二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者慎用。

其他获益：我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类 CCB 为研究用药，并证实以二氢吡啶类 CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。

2）非二氢吡啶类 CCB

常见药物：维拉帕米，地尔硫䓬。

机制：作用于血管 —— 扩张血压，但作用比二氢吡啶类稍弱；作用于心脏 —— 减慢心脏传导、减轻心肌收缩力，作用比二氢吡啶类更强。

适用于：心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速心律失常。

常见不良反应：抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三度房室阻滞；有时也会出现牙龈增生。

禁忌患者：因这类药物影响心肌收缩，心力衰竭患者禁忌使用。

注意事项：使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问病史，进行心电图检查，并在用药 2 ～ 6 周内复查。

决定药物治疗特性的因素有：化学结构和组织选择性；给药次数/作用时间；发生低血压不良反应的速率；副作用的可预测性；不良反应的发生率及严重性。各类 CCB 药物治疗特性如表 1。

表 1. 各类 CCB 药物治疗特性

硝苯地平普通片：口服吸收迅速、完全，作用时间短，每天需多次给药；本药在治疗剂量下对窦房结与房室结功能影响小。血压下降可引起反射性心动过速。但其「突释」现象易引起面部发热、潮红、头痛、眩晕、行动过速、踝部水肿、尿频和乏力等。FDA 警告：短效硝苯地平有增加心肌梗死的危险。此外，高血压急症不建议使用短效硝苯地平。

硝苯地平缓释片：口服后按一级速率释放药物，相比普通片具有相对维持血药浓度稳定、长效、高效及低不良反应的特点。但本类药物每天服用 2 次维持有效血药浓度较每天服用 1 次更好。

硝苯地平控释片：口服后按零级速率释放药物，恒速释药，得到更为平稳、波动范围小的血药浓度，可避免普通制剂的「突释」现象，减轻对胃肠道刺激，减少了用药次数和全身副作用，每天一次还可提高患者依从性。

非洛地平缓释片：缓释、口服吸收完全但首过效应明显。具有良好的降压作用和较好的血管选择性，对冠状动脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，在常规剂量下能降低外周血管阻力和全身血压，但不影响心脏的收缩和传导状态，可选择性扩张小动脉以达到降压作用，对血管和心肌的作用强度比为 100：1。还具有轻度利钠、利尿作用，对肾血流量可轻度增加或无影响，对肾小球滤过率无影响，几乎不影响电解质，还能阻遏高血压患者左心室肥厚病变的发展。

氨氯地平：口服吸收良好，不受食物影响，给药后 6～12 小时血药浓度达到高峰，半衰期达 45 小时。能阻止心脏和血管平滑肌细胞外钙离子经细胞膜钙通道进入细胞，导致心肌及血管平滑肌松弛，还能抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血浆内的儿茶酚胺浓度下降，引起小动脉松弛和扩张，它主要作用于周围血管，也可作用于冠状动脉和肾动脉，对人体窦房结和房室结无影响。可提供 24 小时平稳的血药浓度。停药后血压无「反跳现象 」，对心、脑、肾等靶器官具有保护作用，更适合于有心脏传导障碍或肾功能不全患者，尤其适合老年冠心病患者。左旋氨氯地平相比氨氯地平生物利用度更高，不良反应更少。

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。我国临床主要推荐应用的 CCB 与其他药物的优化联合治疗方案如下：

两药联合

二氢吡啶类 CCB + ACEI 或 ARB：

增加降压效果同时，ACEI 或 ARB 可减轻或抵消 CCB 导致的踝部水肿（这可能与 ACEI 或 ARB 阻断 RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，从而减轻二氢吡啶类 CCB 的体液淤积有关）；部分阻断 CCB 所致反射..感神经张力增加和心率加快的不良反应。

二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂：

增加降压效果同时，降低高血压患者脑卒中发生的风险。

二氢吡啶类 CCB + β 受体阻滞剂：

增加降压效果同时，CCB 具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用，两药联合可使不良反应减轻。

三药联合 

二氢吡啶类 CCB + ACEI( 或 ARB) + 噻嗪类利尿剂。

四药联合 

主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第 4 种药物如 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或 α 受体阻滞剂等。

妊娠合并高血压：

硝苯地平：口服，普通片 5 ～ 20 mg q8h；

尼卡地平：口服：初始剂量 20 ～ 40 mg，3 次/d；静脉滴注：每小时 1 mg 为起始剂量，根据血压变化每 10 min 调整 1 次用量；高血压急症，用生理盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释后，以盐酸尼卡地平计，0.01% ～ 0.02%（1 mL 中的含量为 0.1～0.2 mg）的溶液进行静脉滴注。以每分钟 0.5 ～ 6 μg/kg 的滴注速度给予。

儿童与青少年高血压：

氨氯地平：口服，对 6 ～ 17 岁儿童有效，推荐剂量为 2.5 ～ 5.0 mg，每日 1 次。

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题图：视觉中国