PD1抑制剂的不良反应及处理

护士在医生的指导下用药，PD⁃1 抑制剂通过静脉 注射给药，不得通过静脉推注或单次快速静脉注射给药，每 3 周 1 次，每次持续至少 30 min，对于黑色素瘤病人一般用药剂量为 2 mg/kg。

用药说明中规定病人应使用 PD⁃1 抑制剂至疾病进展或发生不可接受的毒性；根据个体病人的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或彻底停药，不建议增加或减少剂量。中国临床肿瘤学会发布的“免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南 2019 版（CSCO）”也明确指出，出现 3 级和 4 级毒性需减量用药或永久停药。

病人早期健康宣教 

需要引起护士重视的一点是：病人发生的任何健康水平上的变化，无论多么的细微或者看似无关紧要，都有可能是未来发生严重不良反应的一个迹象，应该立即向医生汇报并引起 病人的重视。

当部分病人出现这种健康水平上的变化时，有可能会害怕停止治疗而隐瞒此种变化，导致更严重毒性的发生。因此，作为护理人员，应该与病人建立起牢固的伙伴关系，鼓励病人坦诚、公开地与医护人员进行沟通，并向病人解释及时反映身体变化会增加继续进行免疫抑制剂治疗的可能，避免发生更严重的毒性而导致永久停药。此外，护士应告知病人不良反应的发生可能会出现在治疗的任何时间，甚至是几个月以后。

不良反应护理——皮肤

黄斑丘疹和瘙痒是 PD⁃1 抑制剂治疗中常出现的不良反应，通常也最早出现。瘙痒对于病人来说尤为痛苦，严重影响到病人的生活质量。轻度至中度的不良事件可继续应用 PD⁃1 抑制剂，通过皮肤护理、口服抗组胺药物以及必要时口服或静脉应用糖皮质激素得到良好的治疗，严重的不良事件需要病人住院治疗、予以甲泼尼龙治疗和停用 PD⁃1 抑制剂治疗。

看：①病人是否看起来不舒服？②病人身上是都有明显的皮疹？③病人在就诊时是否在抓痒？④ 病人皮肤是否还完整？⑤皮肤是否有变干燥的迹象， 颜色是否有改变？⑥皮疹是先从口腔开始的吗？

听：①病人瘙痒的地方是否伴有皮疹，是否有皮疹的地方就有瘙痒？②病人的症状是否会影响睡眠？病人的症状是否有恶化？识别：病人是否有皮炎病史？

护理总体思路：①建议温和的皮肤护理，避免使用肥皂；每日使用润肤剂；在头发发根涂抹保湿剂或润肤剂，以减少毛囊炎的发生；②建议每日进行防晒；③评估病人和家属对预防措施和其机制的理解，帮助病人排除不能坚持的障碍。

不良反应护理——胃肠道

腹泻和结肠炎腹泻和结肠炎也是 PD ⁃1 抑制剂最常见的相关免疫不良反应，临床试验中的发病时间通常为 4~6 个月。护理的关键就是为病人建立一个专属的胃肠基线，其中包括病人每日大便的次数和是否与之前一致，根据病人的胃肠基线来评估病人症状的严重程度和发展变化。

例如，病人个人的腹泻分级是根据其自身的胃肠蠕动基线来确 定，而不单纯是看大便次数。因此，根据病人个人的胃肠基线，一个每天有 5 次大便的病人可能为中度腹泻，而另一个每天同样次数大便的病人可能为轻度腹泻。结肠炎可能在没有腹泻的情况下发生，如果没有得到及时发现和治疗，可能会导致严重的后遗症，甚至是死亡 。

看：①病人看起来虚弱吗？②病人的体重减轻了吗？③病人是否出现脱水？④病人是否看着很痛苦？

听：①病人的大便次数和形状（固体、柔软、液体、潮湿或带血的大便）；②病人是否发生体温上升？③是否有腹部疼痛或绞痛？④是否有胃不舒服、恶心、呕吐？⑤病人腹部是否膨胀？⑥病人是否有食欲下降或厌食？

识别：①血常规异常；②是否有肠穿孔的腹部体征（疼痛、 肿胀、敏感）。

护理流程：①记录排便次数，做基线评估；②早期识别和评估病人症状；③对症状进行不良反应分级，并确定所需的护理干预措施；④如怀疑有结肠炎，应及早进行实验室检查。

不良反应护理——肝脏

PD⁃1 抑制剂可能会引发肝组织炎症，临床中一般发生于用药后的 1~4 个月，发病率低于皮肤和胃肠道不良反应，但是如若不早期发现和有效治疗，肝炎可能会发展为更高级别的不良反应，危及生命。在肝功能监测中谷氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的变化是极为重要的，因此护士应确保每次输液前查看病人肝功能检查结果。

看：①病人是否看起来无精打采？②病人是否有黄疸？③病人是否有常出汗现象？④病人有腹腔积液吗？

听：①病人的肝部不良反应等级是否在变化？②病人的皮肤颜色是否有变化？如泛黄；③病人大便的颜色是否有变化?如变白；④病人的尿液颜色是否有变化？如变深或呈茶色；⑤病人是否出现腹痛？尤其要关注腹部右上象限位置；⑥病人是否容易出现淤血或出血？⑦病人是否发生体温上升？⑧病人是否有心理状态的改变？⑨病人日常出汗是否有增加？

识别：①肝功能结果；②胃肠功能是否有改变？如腹痛、腹腔积液、嗜睡和黄疸。

护理流程：①在应用 PD⁃1抑制剂治疗前查看肝功能结果；②早期对病人的症状进行识别和评估；③对病人出现的症状进行分级，并且制定相应的护理干预措施。

不良反应护理——内分泌

包括垂体炎症、甲状腺功能障碍（甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）、肾上腺功能不全和 1 型糖尿病，中位发病时间约为 3 个月，与 Ipilimumab 联合会致发病率增高。内分泌不良反应的诊断颇为困难，通常伴有疲劳和其他非特异性症状，与其他疾病不同的是它通常无法有效解决，因为腺体的功能较难恢复。在这种情况下，对于内分泌不良反应的治疗，病人有可能需要终身服用激素。护士应在治疗前对病人进行此方面的健康教育，并向病人说明激素的替代治疗可以 保证高质量的生活。

不良反应护理——垂体炎

看：①病人看起来很疲惫吗？②病人看起来无精打采吗？③病人看起来不舒服吗？

听：病人是否有说其精神状态改变、头痛、头晕、恶心和呕吐、有视觉障碍、体温上升？

识别：①查看病人的激素水平；②查看 MRI 报告结果，垂体是否有肿胀。

不良反应护理——甲状腺炎

看：①病人看起来不舒服吗？②病人的体重有什么变化吗？③病人的头发（发质、发量）有什么变化吗？④病人看起来很疲惫吗？

听：①病人的食欲和体重有变化吗？②病人能不能耐受冷或热？③病人的情绪、行为有什么异常吗？④病人出现心悸吗？⑤病人的肠道功能有异常吗（便秘、腹泻）？⑥病人的皮肤有变化 吗（干燥、油性）？

不良反应护理——肺部

肺炎是一种罕见并且预后差甚至会危及生命的免疫相关不良反应，通常在治疗后的几个月开始发生，多发生于之前接受过肺部放疗和有肺转移的病人。病人在肺炎开始前会有呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、胸痛和缺氧，如若不能及早发现并给予相应的治疗会增加其发病率和死亡率。

看：①病人看起来不舒服吗？② 病人走路或者上楼梯会困难吗？③病人会出现呼吸急促吗？④病人是否出现了呼吸窘迫？

听：①病人有注意到呼吸有什么变化吗？②病人在用力时会有新的呼 吸困难吗？③病人是否注意到咳嗽有什么新的变化？④病人的症状恶化了吗？⑤病人有疲劳、喘息的症状吗？

识别：①病人的脉搏、血氧饱和度低吗？②病人的运动强度比上次交流时有所降低吗？③病人之前有肺部自身免疫性疾病（如结节病）吗？④病人之前是否存在会危及呼吸的病史（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭）？⑤病人之前是否出现过其他免疫相关的不良反应？